Oświadczenie uczestnika wydarzenia w związku ze stanem epidemii COVID-19
W związku z Pani/Pana udziałem w wydarzeniu organizowanym w Gminnym Ośrodku Kultury Sportu i Turystyki w Jasionówce ul Rynek 19 19-122 Jasionówka . w celu ochrony zdrowia Pani/Pana oraz innych Uczestników wydarzenia, zwracamy się do Państwa z prośbą o wypełnienie niniejszego oświadczenia. Państwa dane osobowe będą zabezpieczone zgodnie z przepisami RODO i użyte jedynie w celu ochrony zdrowia publicznego. Złożenie oświadczenia o treści zawartej w części obowiązkowej jest warunkiem udziału w wydarzeniu.
Część obowiązkowa
W związku z działaniami profilaktycznymi wynikającymi z zagrożeniem SARS-CoV-2, na podstawie wytycznych dla organizatorów imprez kulturalnych i rozrywkowych w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 w Polsce, wydanych przez Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego, Ministerstwo Rozwoju oraz Głównego Inspektora Sanitarnego
Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko/
1. Oświadczam, że w okresie ostatnich 14 dni, poprzedzających złożenie oświadczenia: nie jestem zakażony/a wirusem SARS-CoV-2, nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym.
2. W przypadku, gdy od dnia mojego udziału w wydarzeniu organizowanym w Gminnym Ośrodku Kultury wystąpią u mnie objawy zakażenia COVID-19, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie właściwe miejscowo służby sanitarne i epidemiologiczne, a także Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Turystyki w Jasionówce na adres e-mail: goksit@jasionowka.pl lub telefonicznie pod numer: 85 7278033, oraz podjąć niezbędne kroki wg wskazań GIS https://www.gov.pl/web/koronawirus.
3. Zobowiązuję się do przestrzegania „Regulaminu uczestnictwa w wydarzeniach artystycznych organizowanych przez Gminny Ośrodek Kultury, Sportu i Turystyki w Jasionówce w trakcie epidemii Covid-19”, w szczególności zobowiązuję się przebywając na terenie Gminnego Ośrodka Kultury Sportu i Turystyki do:
a) zakrywania ust i nosa za pomocą maseczki,
b) zachowania co najmniej 1,5 m odstępu od innych osób,
c) stosowania się do zaleceń obsługi GOKSiT w Jasionówce w zakresie właściwej organizacji wydarzenia zapewniającej bezpieczeństwo i ochronę zdrowia uczestników wynikających z ww. Regulaminu.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych w związku z uczestnictwem w wydarzeniu w dniu” ……………………………………………… zawartych w oświadczeniach, formularzach i innych dokumentach przekazanych przez Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Turystyki w Jasionówce oraz przekazanie ich na podstawie obowiązującego prawa w celu przekazania na żądanie właściwych służb sanitarnych w zakresie niezbędnym do dochodzenia epidemiologicznego.
…………………....................................................................................... data, czytelny podpis
Część fakultatywna
Dobrowolnie wskazuję moje dane kontaktowe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie:
nr telefonu: ………………………………………………… adres e-mail: ……………………………………………………………………………………
Klauzula informacyjna
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, zgodnie z Rozporządzeniem RODO, że:
1) Administratorem danych osobowych jest Gminnym Ośrodku Kultury Sportu i Turystyki w Jasionówce z siedzibą ul Rynek 19: 19-122 Jasionówka (dalej zwany „Administratorem”),
2) Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie: art. 9 ust. 2 lit. i) w zw. z art. 6 ust 1 lit. c) i e) rozporządzenia RODO oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. (Dz.U.2018, poz.100 z późn. zm.) w zw. z art. 17 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374 z późn. zm.) w celu zapobiegania i zwalczania epidemii wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2, a także art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu zawarcia, realizacji i rozliczenia umowy oraz realizacji udziału uczestnika w wydarzeniu,
3) Możliwy jest kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Administratora: e-mail: iod.r.andrzejewski@szkoleniaprawnicze.com.pl
4) Pani/Pana dane osobowe po zakończeniu realizacji zadań będą przetwarzane wyłącznie w calach archiwalnych zgodnie z obowiązującą w jednostce instrukcją archiwalną. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w wydarzeniu.
5) Pozostałe informacje nt. przetwarzania Pana/Pani danych osobowych znajdują się w polityce prywatności na stronie http://www.jasionowka.naszgok.pl w zakładce RODO/ Klauzula Informacyjna.
6) Istnieje możliwość cofnięcia powyższej zgody w każdym czasie, poprzez zgłoszenie na adres mailowy: goksit@jasionowka.pl
7) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu prawa na warunkach i w zakresie określonym przez RODO, w tym prawo dostępu do danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania,
8) W przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez Administratora narusza przepisy obowiązującego prawa, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
9) Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu i przekazaniu poza obszar EOG.
…………………....................................................................................... data, czytelny podpis
